خلاصه

توکسین بوتولینوم[1] (BoNT) از سال ۲۰۰۲ برای استفاده در زیبایی شناخته شد. از آن به بعد از طریق مطالعات بالینی و متخصصان شروع به کسب اطلاعات در خصوص چگونگی استفاده بالینی از BoNT و استفاده عملی از این محصول در میان بی شمار محصولات زیبای که وجود دارد کردند. در این مقاله به بررسی خصوصیات بالینی و ویژگی‌های توکسین ابوبوتولینوم نوع A می‌پردازیم که برای استفاده بیماران در این زمینه مناسب است و چگونگی استفاده از آن برای درمان چین و چروک صورت شرح داده می‌شود.

مقدمه

از سال ۱۹۷۰شروع به استفاده از توکسین بوتولیسم (BoNT) شد. پس از اولین استفاده آن در لوچی چشم و چندین بیماری شدید عصبی که به سختی درمان می‌شدند, BoNT تبدیل به پایه‌ای از  درمان‌های زیبایی شناسی صورت شد. BoNT در ابتدا برای صاف کردن خطوط اخم بین دو ابرو استفاده می‌شد و سپس استفاده از آن گسترش یافت و برای سایر نواحی صورت نیز مورد استفاده قرار گرفت. BoNT در ترکیب با دیگر عوامل و روش‌های تهاجمی حداقلی نیز استفاده می‌شود. در سال ۱۹۹۲, اولین مطالعه زیبایی شناسی بر روی BoNT نشان داد که BoNT‌ نوع A‌ (BoNT-A) می‌تواند به طور ایمن و موثر برای کاهش خط‌های میان دو ابرو به کار رود. انجام آزمایشات کنترل شده تصادفی در وسعت زیاد بی خطر بودن و کارآیی BoNT-A را گزارش داد که منجر به تایید استفاده از آن توسط سازمان غذا و داروی آمریکا[2] (FDA) برای استفاده از آن برای مصارف آرایشی در سال ۲۰۰۲ شد. BoNT-A یک روش درمانی موثر و بی‌خطر برای شرایط بالینی است. سه روش آماده‌سازی BoNT-A به صورت تجاری در دسترس است و توسط FDA برای استفاده در آمریکا تایید شده است که شامل توکسین ابوبوتولینوم نوع A[3] (ABO; Dysport, Ipsen Biopharm Limited, Wrexham UK/Galderma LP, Fort Worth, TX), توکسین اینکوبوتولینوم نوع [4]A (INCO; Xeomin, Merz, Frankfurt, Germany) و توکسین اونابوتولینم نوع A[5](ONA; Botox, Allergan, Irvine, CA).

همانطور که هر کدام از این آماده‌سازی‌ها منحصر به فرد هستند آزمایشاتی که واحدهای[6] قدرت آنها را مشخص می‌کند نیز منحصر به فرد است در نتیجه واحدهای آنها قابل تغییر نیستند. تکنیک‌های تزریق و الگوها تکامل یافته‌اند و منجر به ایجاد نتایجی شده است که باعث می‌شود بعد از استفاده از این توکسین‌ها صورت  بیشتر طبیعی به نظر برسد و از ایجاد یک ظاهر یخ زده[7] جلوگیری می‌کند که این عمل هم به متخصصی که کار را انجام می‌دهد بستگی دارد و هم وابسته به ساختار سه بعدی صورت هم هست. پیشنهادهای عملی برای استفاده در زیبایی شناسی از این محصولات به صورت مقاله‌های جامع و ارائه‌هایی که در جلسات پزشکی صورت می‌گیرد در دسترس قرار می‌گیرد. این‌ روش‌ها اساس پیشنهادهای بالینی در این مقاله هستند.

اثرات بالینی BoNT-A ناشی از بلوکه شدن بسیار اختصاصی اما در عین حال برگشت‌پذیر انتقال دهنده‌های پری سمپاتیک (استیل کولین) است. اتصال زنجیره سنگین توکسین به گیرنده‌های اختصاصی سطح پایانه‌های عصبی, وارد شدن توکسین توسط اندوسیتوز وابسته به رسپتور, انتقال وابسته به PH زنجیره سبک توکسین در سیتوسل سلول و شکستن SNAP25 (پروتئین ۲۵ کیلودالتونی وابسته به سیناپتویومال) منجر به انسداد داخل سلولی اگزوسیتوز انتقال دهنده‌های عصبی به درون اتصالات عصب ماهیچه‌ای می‌شود.

برگشت فعالیت عصبی وابسته به دو پدیده است: توسعه جوانه آکسونی فعال در پاسخ به فاکتور رشد ترشحی از ماهیچه‌ی بدون عصب شده که منجر به reinnervation موقت در مرحله بازگشت اولیه می‌شود و آزادسازی انتقال دهنده عصبی وزیکولی دوباره ساخته شده در انتهای عصبی اصلی در مرحله ثانویه بهبود.

با وجود اینکه بسیاری از مصرف کنندگان در حال حاضر بدون نسخه این کار را انجام می‌دهند, ولی پذیرش گسترده و بی‌خطر بودن توکسین‌های بوتولیسم آنها را به یکی از رایج‌ترین روش‌های درمانی زیبایی شناسی در دسترس تبدیل کرده است. یک بررسی وسیع و مقطعی بر روی بیماران (۹۴۵ بیمار و ۴۱۰۳ دوره درمانی) نشان داد که اکثر بیماران (۸۱.۵ درصد= ۷۷۰ نفر) درمان را در بیش از یک ناحیه از صورت خود دریافت کرده‌اند. ناحیه میان دو ابرو[8] بیشترین میزان درمان را میان بیماران داشته است در حدود ۹۳.۹ درصد (۸۸۷ بیمار), درمان در ناحیه میان دو ابرو و ماهیچه پیشانی[9] و ناحیه جانبی پری اوربیتال به میزان ۳۰.۷ درصد (۲۹۰ نفر), در ناحیه میان دو ابرو و ماهیچه پیشانی ۱۷.۶ درصد (۱۶۶ نفر), در نواحی میان دو ابرو و پری اوربیتال جانبی ۱۵.۶ درصد (۱۴۷ نفر) و در ناحیه میان دو ابرو به تنهایی ۱۴.۶ درصد (۱۳۸ نفر).  دیگر نواحی صورت (۱۶.۸ درصد) و نواحی دیگر به جز پیشانی کمتر با توکسین‌های بوتولینوم تحت درمان قرار می‌گیرند (۳ درصد).

ویژگی‌ها و خصوصیات توکسین ابوبوتولینوم نوع A

خلاصه‌ای از خواص و ویژگی‌های ABO در جدول ۱ ارائه شده است.

 یک ویال یک بار مصرف ۳۰۰U از ABO توسط ۱.۵ میلی لیتر, ۲.۵ میلی لیتر و یا ۳ میلی لیتر از سدیم کلراید (NaCl) ۰.۹ درصد ترکیب شده و بدون نگهدارنده تزریق USP می‌شود. با این حال پزشکان با تجربه تمایل دارند که با توجه به آناتومی صورت هر بیمار, الگوی فعالیت ماهیچه‌ای, حجم ماهیچه‌ای و اهداف درمانی به سادگی میزان دوز و نواحی تزریق BoNT-A را مشخص کنند. نسبت دوز توافق شده اولیه بین ABO و ONA در عمل‌های بالینی زیبایی شناسی ۲:۱ به ۴:۱ است ولی در حال حاضر بیشتر به صورت ۲:۱ به ۲.۵:۱ محتمل است.

انتشار

انتشار BoNT-A همیشه رخ می‌دهد. این محصول می‌بایست برای رسیدن به گیرنده‌های هدف انتشار یابد اما اهمیت بالینی و گستردگی این فرآیند مورد بحث قرار گرفته است. پیکت پیشنهاد داده است که با توجه به گسترش و ارتباط بالینی انتشار در میان آماده سازی‌های متفاوت BoNT-A اختلاف نظر وجود دارد. این امر را می‌توان به اطلاعات اشتباه به دست آمده از مطالعات بر روی حیوانات برای ستینگ بالینی, آزمایشات ناصحیح محصولات با نسبت دوزهای متفاوت, پیشنهاد غلط اینکه محصولات دارای اندازه مولکولی پیچیده‌تر و بزرگتر حرکت کمتری دارند و در بعضی موارد طراحی آزمایش ضعیف نسبت داد. بنابراین تعریف کردن اصطلاحات اهمیت زیادی دارد. برای مثال گسترش[10] به معنای حرکت فیزیکی توکسین از محل اولیه تزریق (که به علت فاکتورهایی مانند میزان تزریق ایجاد می‌شود) است در حالی که انتشار[11] به معنای پراکندگی توکسین (از یک غلظت بالاتر به غلظت پایین‌تر) در سمت دیگر محل تزریق (به سمت گیرنده‌ها) است. گسترش سریع و فعال است اما انتشار آرام و غیر فعال است. امروزه مسئله اصلی تاثیر دوز تزریق روی انتشار است و تعادل مشخص نتایج بین محصولات مختلف BoNT-A وقتی حاصل می‌شود که دوزها (نه یونیت‌ها) یکسان باشند. واحدهای هر محصول مخصوص آن محصول و خانواده آن است و بین آماده‌سازی‌های BoNT-A قابل تغییر نیست.

پزشکان می‌بایست دانش کار با سروتیپ‌های مختلف, دوزهای مصرف برای هر ترکیب هر سروتیپ و مشخصات خصوصیات نامطلوب هر محصول را به منظور اطمینان از آگاهی عوارض جانبی مربوط به گسترش و انتشار آن داشته باشند. تعدادی از عواملی که می‌تواند روی اطلاعات کلی تاثیرگذاری, انتشار و گسترش تاثیر بگذارد شامل خصوصیات ذاتی داروی مورد استفاده, انتخاب هدف مناسب, رقت, حجم و دوز تزریقات است. تزریقات دقیق توکسین با استفاده از دوزهای پیشنهادی که دقیقا به محل پایانه‌های عصبی سمت راست ماهیچه هدف تزریق می‌شود بهترین شانس تولید یک اثر درمانی دقیق و قابل پیش بینی می‌باشد. ‌

اثرات نامطلوب مرتبط با BoNT به طور کلی ۳ نوع هستند: مواردی که مربوط به اثرات قابل انتظار نوروتوکسین است (مانند ضعف شدید ماهیچه موضعی), مواردی که مربوط به گسترش بالینی نوروتوکسین در نزدیکی ماهیچه‌هایی است که تزریقی در آنها صورت نگرفته است و مواردی که مربوط به توزیع سیستمیک توکسین در بدن است. گسترش BoNT به فاصله دورتر از ماهیچه هدف یک نگرانی بالینی است زیرا باعث ضعف ماهیچه‌ای در ناحیه‌ی دور از ناحیه هدف می‌شود. به نظر می‌رسد نه وزن مولکولی و نه حضور پروتئین‌های پیچیده بر انتشار موثر نیستند بنابراین این موارد عامل ایجاد عوارض جانبی نیستند.

مناسب بودن بیمار

 همانطور که هر روش پزشکی ایجاب می‌کند در این مورد نیز می‌بایست رضایت آگاهانه بیمار به دست آید و هرگونه دارویی که با هموستاز تداخل می‌کند می‌بایست شناسایی شود و ۷ تا ۱۰ روز قبل از عمل به منظور به حداقل رساندن کبودی‌ها مصرف آن قطع شود. پزشک مسئول پاسخگویی به هرگونه نیاز بیمار, اهداف و انتظارات بیمار است. در چندین توافق عام بر این مسئولیت تاکید شده است.

برخی از بیماران به علت عوامل پزشکی و یا روانشناسی ممکن است کاندید مناسبی برای جراحی‌های زیبایی خاص نباشند. این گروه شامل بیمارانی که از لحاظ روانشناختی ناپایدار هستند و یا کسانی که دلایل و اهداف غیر واقعی دارند, کسانی که مبتلا به ناهنجاری‌های عصبی – عضلانی هستند (مانند میاستنی گراویس[12], سندروم لامبرت –ایتان میاستنیک[13]) و کسانی که داروهای خاصی مصرف می‌کنند که می‌تواند با انتقال دهنده‌های عصبی – ماهیچه‌ای تداخل پیدا کند و اثرات BoNT-A را تقویت کند (مانند: آمینوگلیکوزیدها, پنی‌سیلین, کوینون و بلوکه کننده‌های کانال‌های کلسیمی). از جمله موارد خاصی که منع مصرف دارد شامل وجود عفونت در محل پیشنهادی تزریق, حساسیت زیاد به ترکیبات فرمولاسیون و بارداری می‌باشد.

بیماران می‌بایست آگاه باشند که فقط چین و چروک[14]پویا احتمال بهبود دارد و چین و چروک‌های که عمیق هستند و چین و چروک‌هایی که ناشی از آسیب‌های پرتوی هستند و یا به علت پیری رخ می‌دهند ممکن است به طور کامل بهبود نیابند. پیشنهاد می‌شود برای ارزیابی نتیجه درمان, ۳ یا ۶ هفته پیگیری بعد از تزریق اولیه صورت گیرد.

جنبه‌های عملی استفاده از ابو بوتولینوم A در زیبایی

[1] Botulinum toxin

[2] The United States Food and Drug Administration

[3] Abobotulinumtoxin A

[4] Incobotulinumtoxin A

[5] Onabotulinumtoxin A

[6] Unit

[7] Frozen

[8] Glabella

[9] Frontalis

[10] Spread

[11] Diffusion

[12] Myasthenia gravis

[13] Lambert-Eaton myasthenic syndrome

[14] Rhytides